miejscowość i data.......................

........................................

........................................

.......................................

adres zamieszkania, imię i nazwisko

www.chemia-instalacyjna.pl

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)

odstępuję od umowy ..................................................................... nr. ................ …………..

zawartej dnia......................................................w..................................................................

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ........................................................................)

przekazem pocztowym na adres..............................................................................................

lub na konto nr.........................................................................................................................

Zwracam......................................................................................... w stanie niezmienionym

podpis konsumenta